RUS - LAR - legemiddelassistert behandling; svangerskap, fødsel, nyfødt og barnepoliklinikk v. 1.4, 30.12.2019

Prosedyre Kvinneklinikken SUS ©

Endringer er understreket.

 

Kontaktperson ved SUS: Sosionom ved Kvinne- og barneklinikken (K/B), tlf: 51 51 37 79/907 89 969.

Resepsjon LAR Helse Stavanger, tlf: 12938

Vakttelefon LAR Helse Stavanger, calling *4-5001/*4-5000

 

Det er forventet at det blir født mellom 30 og 60 barn årlig i Norge som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet.

LAR-medikamentet medvirker ofte til at den nyfødte får neonatalt abstinenssyndrom(NAS).

Fagpersoner bør være åpne for forventningene og gledene som kvinnene og familiene har knyttet til svangerskapet.

 

MÅL:

  • at eventuell skjevutvikling og problemer kan følges opp så tidlig som mulig.
  • gi foreldre nødvendig opplæring og bistand.
  • tilstrebe forutsigbarhet, kontinuitet og medbestemmelse for kvinnen.

 

Ansvarsgruppen er et tverrfaglig team, som består av representant fra sosialtjenesten/NAV (koordinator for ansvarsgruppen i kommunen) og behandler fra LAR (spesialisthelsetjenesten). Kommunejordmor og helsesøster er aktuelle medlemmer, aktuelle fagpersoner som ikke er tilstede i ansvarsgruppen kan holdes informert ved at de får referat fra møtene tilsendt. Referat sendes etter samtykke fra kvinnen.

 

Koordinator for ansvarsgruppen i kommunen (sosialtjenesten/NAV):

  • har hovedansvaret for oppfølging av kvinnen under hele forløpet (gjennom hele LAR behandlingen.)
  • informerer kvinnen om utvidet oppfølging for gravide i LAR
  • utarbeider og følger opp kvinnens individuelle plan
  • koordinerer informasjon og kaller inn til samarbeidsmøter i kommunen
  • innsynsrett og samtykke i parforholdet må foreligge skriftlig i kvinnens journal i DIPS når det er aktuelt.

 

Journalopplysninger

  • Pasientopplysning se DIPS og/eller fødejournal Natus.
  • Dokumentasjon for LAR behandling er tilgjengelig i psykiatrijournalen i DIPS. (Leger ved SUS har tilgang.)
  • LAR sender henvisning til første ultralydundersøkelse og supplerende informasjon i svangerskapet til føde poliklinikken. Avdelingsjordmor/assisterende ved fødepoliklinikken sender gul lapp i DIPS til sosionom ved K/B, overlege og avdelingssykepleier 3D, avdelingsjordmor/ass ved FA og 7G, - og skriver NB notat i fødejournalen.
  • Aktuelle opplysninger og henvisninger etter fødsel skal gå via sosionom ved K/B (koordinator ved SUS.)

 

Koordinator ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) er sosionom ved Kvinne- og barneklinikken (K/B). Oppgaver og ansvar:

  • Er koordinator ved innleggelse SUS.
  • Varsler LAR og koordinator i kommunen ved innleggelse KK.
  • Kontakter 3D for å varsle om aktuelle pasienter.
  • Kontaktperson ved SUS for ansvarsgruppen
  • Kontrollerer at NB notat ligger i kvinnens fødejournal senest uke 28. Kontakter koordinator i kommunen senest uke 32 dersom KK ikke har mottatt skriftlig informasjon om oppfølging (etter møtet i uke 28.)
  • Kontakter 7G for å sikre at LAR medikament er tilgjengelig på 7G. (Andre aktuelle poster henter medikament på 7G, 7G ved avd. jordmor er ansvarlig for at medikament bestilles og er tilgjengelig for kvinnen.)
  • Kaller inn til møte med kvinnen/paret og aktuelle i ansvarsgruppen før hjemreise fra 7G og 3D

 

Svangerskap

Behandler i LAR sender intern henvisning til fødepoliklinikken om gravid kvinne i LAR. Fastlege og kommunejordmor følger vanlige prosedyrer for henvising til fødepoliklinikken. (Kvinner i LAR skal følges opp ved fødepoliklinikken av hensyn til kontinuitet.)

 

Det skal foretas en grundig kartlegging/utredning av kvinnen/paret når graviditet er bekreftet, dette gjøres av ansvarsgruppen i kommunen. Kartlegging i LAR omfatter:

  • Foreldrenes ressurser og forventninger
  • Fysisk helse: misbruksrelaterte tilstander, kroniske sykdommer (inkl. HIV/AIDS og Hepatitt), tidligere graviditeter og fødsler, aktuell somatisk tilstand, medikamentbruk i aktuelt svangerskap
  • Rushistorie og nåværende rusmiddelbehandling
  • Psykisk helse; kroniske sykdommer, nåværende tilstand, medikamenter
  • Familie/nettverk, partner, foreldre, egne barn (omsorgsansvar og samværsavtaler). Nettverkets forhold til rusmidler.
  • Tidligere erfaringer som foreldre
  • Skole/arbeid/dagtidsaktiviteter
  • Økonomi og boligsituasjon
  • Behov for opplæring i foreldrerollen
  • Planlegging av behandling- og oppfølgingsbehov (for eksempel avrusing)

I tillegg utarbeides «individuell plan»: Individuell plan utarbeides av kommunehelsetjenesten i samarbeid med kvinnen.

 

Det er opprettet forsterket tilbud til gravide med særlig behov flere steder i Norge. Kvinnen/paret henvises til forsterkede tilbud ved behov av behandler i LAR.

 

Samarbeid med barneverntjenesten og sosialtjenesten.

  • Kvinnen må gi samtykke til kontakt med barneverntjenesten i svangerskapet. Kontakten med barnevernstjenesten ved KK skal gå via sosionom ved K/B.
  • Det er viktig at den gravide får startet samarbeid med barneverntjenesten i svangerskapet når det er risiko for omsorgssvikt.
  • Det er alltid meldeplikt ved fødsel til barneverntjenesten hvis det er mistanke om rusmiddelmisbruk eller atferd uforenlig med omsorgsansvar hos mor eller far. Dersom der er mulig skal henvendelse gå via sosionom.
  • Ved mistanke om bruk av rusmidler meldes dette til sosialtjenesten i kommunen der kvinnen bor, henvendelse går via sosionom. Ved rus og fare for barnet/akutte behov kontaktes Rogaland A-senter.

 

Oversikt over svangerskapskontroller der kvinne- og barneklinikken er representert:

Journalnotat fra hver kontroll bør sendes som kopi til den/de andre som foretar svangerskapskontroller.

Uke 12: ved fødepoliklinikken

  • Ultralydundersøkelse, stadfeste svangerskap
  • Planlegge videre kontroller ved fødepoliklinikken

Uke 18: ved fødepoliklinikken, koordinator for ansvarsgruppen i kommunen kaller inn og leder møtet.

  • Rutineultralydundersøkelse.
  • Aktuelle fra ansvarsgruppen i kommunen, og sosionom fra K/B deltar ved møtet, hovedmål er å sikre kontinuitet i forløpet.
  • Avdelingsjordmor ved fødepoliklinikken sender gul lapp i DIPS til sosionom ved K/B, overlege og avdelingssykepleier ved 3D, avdelingsjordmor/ass ved FA og 7G, - og skriver NB notat i fødejournalen.

 

Uke 28: ved fødepoliklinikken, koordinator for ansvarsgruppen i kommunen kaller inn til og leder samarbeidsmøte. Aktuelle deltakere: ansvarsgruppen i kommunen, barneverntjenesten, sosionom fra K/B, avdelingsleder fødepoliklinikken, 3D, kvinnen, eventuelt helsesøster. Ved møtet bør det:

  • kvalitetssikres informasjon om og planlegging av fødsel.
  • revideres plan for svangerskapsomsorgen.
  • informeres om amming og diskuteres forhold knyttet til amming.
  • skriftlig informasjon oversendes føde og barselavdelingene og barneklinikken. Denne informasjonen skal inneholde opplysninger om svangerskapets forløp, medikamentbruk i svangerskapet, eventuelt bruk av rusmidler, spesielle behov under oppholdet på fødeavdelingen, opplysninger om barnets far (hvis aktuelt), samt tidligere fødsler og omsorgssituasjon for egne barn.
  • LAR-Helse Stavanger sender skriftlig informasjon om LAR-medikamenter (dose, utdeling, eventuelt opptrappingsplan, rusmestring i svangerskapet, og andre aktuelle forhold.)
  • Plan for oppfølging av mor og barn etter fødsel

 

Uke 32: ved fødepoliklinikken

  • Ultralydundersøkelse, vurdere vekst.
  • Avdelingsleder ved fødepoliklinikken organiserer avtale for omvisning og orientering om avdelingenes rutiner for gravide i LAR. Det avtales tid for omvisning ved fødeavdelingen, nyfødt intensiv og eventuelt barsel 7G.
  • Arrangere fødselsforberedende samtale innen uke 32-34.
  • Samtale med barnelege.
  • Vurdere eventuelt videre kontroll før fødsel
  • Innskriving i fødejournal ved fødepoliklinikken

 

Helsedirektoratet følger internasjonale anbefalinger om at dosering av LAR-medikament bør opprettholdes under graviditet.

 

Ved innleggelse i graviditet:

Sosionom skal alltid varsles første virkedag ved innleggelse.

LAR-medikament: avdelingen er ansvarlig for at kvinnen får LAR-medikament når hun er innlagt. Se notat i DIPS for dosering, (eventuelt se psykiatridel i DIPS). Lege ved KK forordner dosering fra LAR i medikamentkurven. I helg/høytid er en dose tilgjengelig på 7G. Medikamentet skal tas under tilsyn, det skal tilses at hele medikamentet er absorbert fra munnhulen. Jordmor varsler utdelingssted per telefon om at kvinnen får LAR-medikament ved SUS. (Kvinnen oppgir sted for utdeling.)

Urinprøve er en kvalitetssikring for kvinnen for å vise at hun ikke ruser seg. Ved utdeling av LAR-medikament står en ansvarlig for klinisk observasjon i forhold til om mor er ruset. Urinprøver kan derfor være en kvalitetskontroll. Urinprøver skal tas ved tilsyn. Ved innleggelse i svangerskap anbefales urinprøve i henhold til anbefaling fra LAR-Helse Stavanger, se kvinnens journal i DIPS. Rekvisisjoner til urinprøve hentes klinisk kjemisk, det er egne skjema for LAR-Helse Stavanger.

 

Det er viktig at vi dokumenterer, - spesielt med tanke på det som har følger for barnet.

 

Fødsel

Sosionom skal alltid ha beskjed når kvinnen innlegges KK, eller senest første virkedag.

Informasjon om oppfølgingsplan for kvinnen skal ligge i NB notat i fødejournalen i Natus, og i DIPS.

 

Det er også mål at:

  • kvinnen og hennes partner kjenner seg ivaretatt og velkommen
  • får tilstrekkelig smertelindring og at LAR-medisinering blir riktig administrert, føde avdeling henter LAR-medikament på 7G.
  • kommer tidlig til sykehuset for å forberede smertelindring ved fødsel
  • jordmor kartlegger når siste LAR-medisinering ble inntatt. Kvinnen får som oftest sin dose hver morgen i kommunen der hun bor. Dersom dosen er delt finnes informasjon om dette i DIPS. (Se punktet om LAR-medisinering i barsel delen.)

 

Kvinnene bør få sin faste LAR-medisinering gjennom fødselsforløpet. Smertelindring under fødsel:

  • Kvinner i LAR skal i utgangspunktet gis samme smertestillende medikamenter som andre fødende, (lystgass, epidural eller spinal-bedøvelse, pudendalblokkade og lokalbedøvelse kan benyttes.)
  • Ved behov for opioidanalgetika kan man gi: Buprenorfin i små doser hver 6. til 8. time gjennom fødselen (i tillegg til vanlig døgndose).

Smertelindring etter fødsel:

  • Oftest tilstrekkelig med NSAIDs og paracetamol
  • Ved keisersnitt brukes NSAIDs eventuelt i kombinasjon med annen smertelindring.

 

Nyfødt og barsel

Økt risiko; prematur fødsel, utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS), og lav fødselsvekt. NAS oppstår etter fødsel hos 60-80 % av opioideksponerte nyfødte og inntreffer oftest i løpet av de første 72 timer. Syndromet kan ubehandlet ha dødelig forløp.

 

Symptom NAS: økt tonus i muskulatur, forsterkede reflekser, unormal suging og problem med mating. Gulping, oppkast og diare. Rask respirasjonsfrekvens, gjesping, nysing, tåreflod, svetting og feber. «high-pitched» skrik. Symptomene varierer, noen har mange og alvorlige, andre milde og få symptomer. Hvor lenge den nyfødte med NAS ligger på sykehus varierer.

 

Barnet overflyttes nyfødtintensiv innen 2 timer, overflyttes straks ved symptomer. Barnet skal være innlagt på 3D i minimum 7 døgn etter fødselen. En skal være sikker på at behandlingskrevende NAS oppdages, og at det opparbeides nødvendig samarbeid med og rundt familien. Utskriving etter syv døgn er kun aktuelt der barnet ikke behandles medikamentelt for NAS. Dersom mor reiser før bestemt tid skal sosionom varsels.

Barnet skal være innskrevet 3D hele oppholdet, eventuelt på perm til 7G. Kvinnen skal være innskrevet på 7G i minst 7 dager. Etter dette organiserer 3D rom på hotellet eller foreldre-rom.

 

Nyfødte med dårlig respirasjon: NYFØDTE EKSPONERT FOR LAR-MEDIKAMENT SKAL IKKE GIS NALOKSON VED PUSTEPROBLEM (grunnet opparbeidet toleranse i svangerskapet.)

 

Behandling av abstinenser hos den nyfødte omfatter både:

  • Ikke-medikamentell behandling; begrense mengde av stimuli (lyd, lys, sigartettlukt, parfyme) Tåler ofte lite kroppskontakt og svøping er ofte påkrevd. Tilrådes hyppige, små og kaloririke måltider.
  • Medikamentell behandling: se egne rutiner ved nyfødtintensiv for nedtrapping av morfinbehandling

 

Oppfølging av mor:

LAR-behandler har ansvar for medisineringen, men den praktiske utdelingen kan foregå på 7G etter faste avtaler. Medikamenter skal tas under tilsyn (se detaljerte rutiner ved slutten av dette kapitlet.) Det er i utgangspunktet tilstrekkelig med urinprøve av mor når mor er utskrivningsklar. Rekvisisjoner ved urinprøve hentes klinisk kjemisk, det er egne skjema for LAR-Helse Stavanger. Urinprøve skal tas med tilsyn. (Serum konsentrasjon måles ikke ved innleggelse-kk.)

 

Barsel:

Hensikt med oppholdet på nyfødt og barsel:

  • Observasjon og eventuell behandling for NAS
  • Veiledning i forhold til samspill
  • Observasjon av foreldre og barn
  • Etablering av kontakter i ansvarsgruppen
  • Planlegge videre oppfølging av barn og familie

Kvinnen/paret bør informeres om hvilke forventninger sykehusavdelingen har når det gjelder tilstedeværelse, stell og mating og ansvar for barnet.

Kvinnen/paret bør få tilbud om samtaler hvor barnets løpende tilstand blir drøftet. De bør få rådgiving om hvordan de best kan gi omsorg og etablere kontakt med barnet. Avdelingsleder ved 3D er ansvarlig for at dette utføres.

 

Amming:

  • Kvinner i LAR oppfordres til å amme
  • Ved bruk av andre forskrevne medikamenter enn LAR-medikament, vurder individuelt
  • HIV-positive frarådes å amme

Amming av abstinente barn er vanskelig, disse barna suger ofte på en uhensiktsmessig og «masete» måte. Hvis det er vanskelig å få til ammingen på grunn av uttalt abstinensproblematikk, bør kvinnen oppmuntres og gis veiledning i pumping.

 

Utskrives

De fleste kvinner i LAR drar hjem med sine nyfødte når barnet er ferdigbehandlet, en del kvinner/par overføres til senter for foreldre og barn eller TSB-institusjon (tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk) med barnet. Noen få opplever omsorgsovertakelse mens barnet er på sykehuset.

 

Noen kvinner blir utskrevet til hotellet eller hjemmet, selv om barnet fremdeles er innlagt 3D.

 

Samarbeidsmøte arrangeres på 7G før kvinnen skrives ut fra 7G: avdelingsleder 7G har i samråd med sosionom ansvar for innkalling av aktuelle deltakere; kvinnen, jordmor 7G, sykepleier 3D. Dersom lege på 7G ikke kan delta informeres legen i etterkant av møtet av jordmor. Lege skal skrive epikrise før utreise fra 7G; LAR behandling, dosering, - om kvinnen administrerer selv eller hvor LAR behandling skal mottas dersom barnet fortsatt er på 3D. Sendes til fastlege, jordmor i svangerskap og eventuelt LAR-behandler etter samtykke fra kvinnen.

Planlegg videre oppfølging og forpliktende samhandling avtales:

  • Informer om ansvarsgruppemøte som arrangeres før barnet utskrives fra 3D (se nedenfor)
  • Avtale kontakt med helsestasjon
  • Eventuelt samarbeid med barneverntjenesten
  • LAR-medikament: dersom mor og barn utskrives sammen fortsetter administrasjon av LAR medikament i kommunen. Dersom kvinnen utskrives 7G og er inneliggende 3D, skal LAR medikament administreres fra 7G. Dette organiseres/planlegges i møtet.
  • Avtal at 3D melder til 7G når barnet utskrives, eller mor utskrives fra hotellet, utdeling av LAR-medikament skal da opphøre. Kvinnen er også ansvarlig for at utdeler av LAR-medikament i kommunen er informert.

 

Ansvarsgruppemøte skal arrangeres før barnet skrives ut fra 3D, og før barnet skrives ut fra nyfødtavdelingen: sosionom innkaller aktuelle deltakere fra ansvarsgruppen i samråd med avdelingsleder på 3D. Lege fra 3D skriver epikrise, epikrisen omhandler barnet og kvinnen/parets relasjon til barnet. Sendes til fastlege, helsestasjon og LAR etter samtykke fra kvinnen.

Planlegge videre oppfølging og forpliktende samhandling avtales:

  • Første kontroll på barneavdelingen
  • Tidlig hjemmebesøk fra helsestasjon
  • Første besøk på helsestasjon
  • Neste ansvarsgruppemøte
  • Eventuelt samarbeid med barneverntjenesten

 

Administrasjon av LAR-medikament på 7G til kvinner som har barnet på 3D:

  • Dette gjelder kvinner som er utskrevet 7G og som har barnet på 3D, der kvinnen bor på hotellet eller har mødre-rom i regi av 3D.
  • Kvinnen skal hver dag få utdelt LAR-medikament mellom kl 0900 og 1100. Subutex sublingualtabletter skal tas med tilsyn til tabletten er oppløst, 5-10 min.
  • Det skal være diktert i DIPS av lege ved KK at LAR-medikament skal deles ut fra aktuell dato, og medikament forordnet i papirkurve.
  • Dose kontrolleres i DIPS før utdeling.
  • Kvinnens id skal kontrolleres ved hver utdeling.
  • Dersom kvinnen ser ut til å være ruset/påvirket kontaktes LAR før medikament eventuelt gis.
  • Dobbeltsignatur i papirkurve
  • Se at kvinnen svelger medikamentet, og kontroller at munnhulen er tom.
  • Tilstreb at de som kjenner kvinnen deler ut medikamentet.
  • Lag poliklinisk kontakt i Dips og kons.skjema for hver konsultasjon.
  • Dokumenter i fortløpende rapport i Natus.

LAR i kommunen som deler ut medikament har ansvar for å ta kontakt dersom kvinnen kommer for å få tildelt medikament før avtalt tidspunkt.

Epikrise for oppholdet bør sendes til fastlege, jordmor, helsestasjon, LAR Helse Stavanger og eventuelt heldøgnsinstitusjon etter samtykke.

 

 

LAR / Neonatalt abstinens syndrom 3D (Ikke tilgjengelig)

 

 

Svangerskap pasientforløp i spesialisthelsetjenesten


Referanse: Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder. (05/2011) Retningslinjen er her tilpasset lokale forhold.