Koordinator Helse Stavanger, prosedyre
1 Hensikt
Å sikre at pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester tilbys en koordinator i spesialisthelsetjenesten. Prosedyren skal bidra til at medarbeidere på SUS har kunnskap om den lovpålagte koordinatorordningen i spesialisthelsetjenesten, kriterier for oppnevning, fremgangsmåte og utøvelse av rollen.
2 Omfang
Gjelder oppnevning av koordinator og utøvelse av rollen som koordinator for pasienter i dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling. Utøvelse av koordinator rollen gjelder også samarbeid/samordning med eksterne samarbeidsparter, for eksempel kommunen.
3 Ansvar
Det enkelte helsepersonells ansvar utdypes under punkt 5.
Leder i den enkelte enhet har ansvar for å utarbeide nødvendige interne rutiner for å sikre at avdelingen ivaretar den lovpålagte koordinatorordningen tilpasset enhetens drift. Leder har også ansvar for at koordinator oppnevnes i de tilfeller dette vurderes hensiktsmessig.
Koordinerende enhet har ansvar for at det foreligger oppdatert prosedyre for koordinator i Helse Stavanger. Ansvaret for implementering og gjennomføring av prosedyren ligger hos klinikkdirektørene.
4. Kriterier for å identifisere pasienter med behov for koordinator
I spesialisthelsetjenesteloven §2-5a står det: "For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølgling av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med invidiuell plan".
Til hjelp for å identifisere de pasientene som faktisk trenger koordinator kan følgende kriterier benyttes. Det vil fortsatt være viktig å bruke faglig skjønn.
A. Pasienten har et forventet behov for langvarig oppfølging i spesialisthelsetjenesten, f.eks utover seks måneder
B. Pasienten har en diagnose/alvorlighetsgrad/prognose med minst en av følgende:
- høy intensitet i behandlingen
- behov for invidiuelt tilpasset forløp
- nyoppdaget kronisk diagnose
- livslange forløp
- overgang barn --> voksen
C. Pasientens situasjon og kapasitet/ressurser/nettverk tilsier at det kan være behov for koordinator
D. Pasienten har flere behandlingsenheter/sykehus/profesjoner involvert
Dersom pasienten faller inn under kriterium A og i tilegg minst to av kriteriene B-D, må det vurderes om det skal oppnevnes en koordinator i spesialisthelsetjenesten. Kriteriene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for en koordinator. De pasientene som kan koordinere selv, skal fortsatt gjøre dette.
Samtykke
- Det skal innhentes muntlig samtykke fra pasienten, eller den som kan samtykke på vegne av pasienten, før oppnevning av koordinator. Samtykke registreres i pasientjournal. Dersom pasienten samtykker til koordinator, registreres dette sammen med koordinatornavnet under "roller overfor pasient". Dersom pasienten ikke samtykker til koordinator, men har fått tilbud, registreres dette i et journalnotat.
5.0 Oppnevning av koordinator
- Helsepersonell som avdekker behov for koordinator har ansvar for å melde dette til nærmeste leder.
- Når koordinator er oppnevnt skal dette registreres i DIPS Arena.
- Pasientopplysninger (Ctrl+alt+y), Roller overfor pasient, legg til rolle, velg "koordinator", gyldighetsdato, rekvirent (koordinatoren), pasienten er informert og evt merknad.
- Når pasienten har fått oppnevnt koordinator, skal koordinator melde fra om dette til pasient/pårørende og evt saksbehandlingstjenesten i pasientens hjemkommune dersom dette er aktuelt.
- Dersom pasienten skal overføres til en annen enhet, må den kliniske enheten/avdelingen som har hovedansvar for utredning og behandling av grunntilstand/lidelse, vurdere om det er nødvendig å oppnevne ny koordinator (jamfør eventuell intern rutine for avdelingen/enheten). Dette må drøftes med den enheten/avdelingen pasienten skal overføres til.
- Dersom behovet for koordinator meldes av pasient, pårørende eller kommunen/fastlege har den ansatte som mottar henvendelsen ansvar for å melde dette til nærmeste leder som beslutter om pasienten fyller kriteriene for få oppnevnt en koordinator.
Ved uenighet mellom involverte avdelinger/fagområder som gjør at pasienten ikke får utpekt koordinator, kan det tas kontakt med koordinerende enhet i Helse Stavanger for bistand til avklaring. Dersom man ikke kommer til enighet, skal saken løftes til fagsjef samhandling og assisterende fagdirektør for endelig beslutning.
6.0 Koordinatorens oppgaver
- Koordinator skal sørge for nødvendig samordning av involvert personell i spesialisthelsetjenestene før, under og etter innlegging i institusjon, for eksempel ved poliklinisk oppfølging og etterbehandling.
- Koordinator skal samarbeide med kommunal koordinator ved behov og har plikt til å samarbeide med andre instanser når dette er nødvendig for å sikre videre oppfølging etter utskriving.
- Koordinatoransvaret utøves i tett samarbeid med eventuell kontaktlege eller behandlingsansvarlig lege og andre som inngår i behandlinga (for eks. tverrprofesjonelle team).
- For pasienter med behov for videre rehabilitering i kommunen skal koordinator når det er hensiktsmessig innkalle koordinerende enhet, fastlege, og andre aktuelle samarbeidspartnere til samarbeidsmøte.
- Koordinator har ansvar for å følge opp innspill fra pasient og pårørende, og bidra til en prosess som sikrer brukermedvirkning og god dialog.
- Koordinator skal undersøke om pasienten har behov for individuell plan, samt informere pasient/pårørende om retten til og formålet med individuell plan.
- Ved behov, skal koordinator fra spesialisthelsetjenesten bistå kommunens koordinator i arbeidet med IP og bidra med nødvendig dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå. Dette er særlig viktig ved endringer av helsetilstanden. Se egen rutine for Individuell Plan og veileder for elektronisk individuell plan (e-IP) i samarbeid med kommunen.
- Dersom pasienten har behov for en koordinator i kommunen og/eller en individuell plan som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, skal koordinator varsle koordinerende enhet i pasientens hjemkommune. Brevmal i DIPS skal brukes som sendes til saksbehandling i aktuell kommune. Ved melding om vurdert behov for barnekoordinator i kommunen brukes samme brevmal med følgende tilføyelse i overskriften "GJELDER BARNEKOORDINATOR". Se regional rutine Registrer og send melding om vurdert behov for individuell plan og koordinator for fremgangsmåte.
6.1 Forholdet mellom koordinator og andre koordineringsordninger
- Forholdet mellom kontaktlege og koordinator.
- Kontaktlegens rolle er å være pasientens medisinskfaglige kontakt. Henvendelser og kontakt med annet helsepersonell som er av medisinskfaglig karakter håndteres som hovedregel av kontaktlegen, mens praktisk tilrettelegging og samordning av ulike tjenestetilbud utføres av koordinator. Kontaktlegen kan delegere oppgaver til koordinator der det er forsvarlig og hensiktsmessig, og avklart med koordinator. Kontaktlegen er for eksempel i dialog med fastlegen i medisinske spørsmål, mens koordinator er i dialog med koordinator i kommunen om praktiske spørsmål og med andre tjenesteytere, etater og institusjoner om forhold der det er aktuelt å samordne tjenester. Se for øvrig prosedyre for kontaktlege/-psykolog i spesialisthelsetjenesten (ID 34396).
- Forholdet mellom forløpskoordinator og koordinator.
- Pasienter som omfattes av pakkeforløp med tilhørende forløpskoordinator, vil i noen tilfeller oppfylle kriteriene for koordinator i spesialisthelsetjenesten. For disse pasientene vil det være naturlig at det er forløpskoordinatoren som ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen.
7 Klageadgang
Koordinator er en pasientrettighet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Helsepersonell har ansvar for å orientere pasient eller representant for pasient om retten til å klage på at pasient ikke har fått oppnevnt koordinator. Rett klageinstans er Statsforvalteren i Rogaland. For regler om klage se pasient- og brukerrettighetsloven §§ 7.2 og 2.5b
8 Avvik
Meldes i synergi
8 Kilder/Referanser