Koordinator Helse Stavanger, prosedyre

 

1 Hensikt (1,2,3,4,5,6)

Å sikre at pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven tilbys en koordinator for samordnede og koordinerte tjenester.

 

2 Omfang (4)

Gjelder oppnevning av koordinator og utøvelse av rollen som koordinator for pasienter i dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling. Utøvelse av koordinator rollen gjelder også samarbeid/samordning med eksterne samarbeidsparter.

 

3 Ansvar (1,2,4)

Koordinerende enhet har ansvar for at det foreligger et system med overordnet prosedyre for koordinator i Helse Stavanger. Nivå 2 lederne har ansvar for at prosedyren gjennomføres.

 

4 Avklaring av begrep

4.1 Koordinator i spesialisthelsetjenesten (1,4,5)

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten som har fått tildelt rolle som koordinator etter pkt. 5.1 i denne prosedyren. Tilbud om koordinator skal gis uavhengig av om pasienten har behov for, eller ønsker individuell plan (IP).

 

Koordinator skal være helsepersonell (dersom koordinator ikke er lege[1], må avdelingen vurdere hvilket helsepersonell som skal ivareta funksjonen i hvert enkelt tilfelle/for ulike pasientgrupper[2])

 

4.2 Komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester (4,6)

a. Komplekse: innebærer at pasienten har behov for tjenester fra flere behandlingsenheter, fra ulike avdelinger i en behandlingsenhet og fra flere profesjoner

b. Langvarige: En viss varighet, men ikke noe minstetid (vurderes i sammenheng med punkt c)

c. Koordinerte: To eller flere tjenester hvor det er behov for koordinering

Begrepene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for en koordinator i spesialisthelsetjenesten

 

5 Oppgaver og ansvar

5.1 Om oppnevning av koordinator (1,2,4,7)

a. Oppnevning av koordinator må vurderes når pasienten har behov for komplekse, eller langvarige og koordinerte tjenester.

b. Koordinator kan ikke oppnevnes uten samtykke fra pasienten, eller den som kan samtykke på vegne av pasienten. Dette avklares av helsepersonellet som har avdekket behovet eller av behandlingsansvarlig lege. Her er det tilstrekkelig at ansvarlig helsepersonell dokumenterer i pasientens journal at pasienten er informert og at pasienten  har samtykket til oppnevning av koordinator.

c. Det helsepersonellet som avdekker behovet, har ansvar for å melde fra til leder ved aktuell avdeling/seksjon om dette.

d. Leder ved aktuell avdeling/seksjon har ansvar for oppnevning av koordinator.

e. For umyndige eller pasienter uten samtykkekompetanse, skal det innhentes samtykke fra den som har rett til å samtykke på vegne av pasienten.

f. Når oppnevning av koordinator har skjedd, skal dette gjøres kjent for pasienten/pårørende og når det er aktuelt til koordinerende enhet i pasientens hjemkommune. Adressene til koordinerende enhet i den enkelte kommune, ligger som rekvirent i DIPS. Oversikt over hvem som ivaretar funksjonen som Koordinerende Enhet (KE) i den enkelte kommune, finnes på nettsiden til koordinerende enhet www.sus.no/ke   og på nettsiden til Regional koordinerende enhet

g. Leder ved aktuell avdeling/seksjon har ansvar for at det blir formidlet hvilken rolle og oppgaver koordinator skal ivareta overfor pasienten, pårørende og andre tjenesteytere (avdelingen/seksjonen bør utforme interne rutiner).           

h. Leder har ansvar for at det blir ført notat i pasientjournal om at koordinator er oppnevnt. i. Navn, tittel og telefonnummer til koordinator skal dokumenteres i pasientjournal. Her skal det også registreres om pasienten er informert. (DIPS, Pasientopplysninger (Ctrl+Alt+Y).Se også egen rutine i DIPS om oppnevning og avslutning av koordinatorrollen.

i. Dersom pasienten skal overføres til en annen enhet, må den kliniske enheten/avdelingen som har hovedansvar for utredning og behandling av grunntilstand/lidelse, vurdere om det er nødvendig å oppnevne ny koordinator (jamfør eventuell intern rutine for avdelingen/enheten). Dette må drøftes med den enheten/avdelingen pasienten skal overføres til.

j. For pasienter med gjentatte innleggelser, bør det ved oppnevning av koordinator i størst mulig grad legges opp til at pasienten får den samme koordinator ved hvert opphold.

k. Ved uenighet som gjør at pasienten ikke får utpekt koordinator, kan det tas kontakt med KE i Helse Stavanger for bistand til avklaring (jamfør KE sitt ansvar for veiledning).

 

5.2 Rollen som koordinator i spesialisthelsetjenesten (1,4,5,8,9,11,14,15,16)

a. Koordinator skal sørge for nødvendig samordning av involvert personell i spesialisthelsetjenestene før, under og etter innlegging i institusjon, for eksempel ved polikliniske forundersøkelser, ved oppfølging og etterbehandling.

b. Koordinator skal samarbeide med kommunal koordinator ved behov og har plikt til å samarbeide med andre instanser når dette er nødvendig for å sikre videre oppfølging etter utskriving.

c. Koordinatoransvaret utøves i tett samarbeid med eventuell kontaktlege eller behandlingsansvarlig lege og andre som inngår i behandlinga (for eks. tverrprofesjonelle team).

d. Forholdet mellom kontaktlege og koordinator. Kontaktlegens rolle er å være pasientens medisinskfaglige kontakt. Henvendelser og kontakt med annet helsepersonell som er av medisinskfaglig karakter håndteres som hovedregel av kontaktlegen, mens praktisk tilrettelegging og samordning av ulike tjenestetilbud utføres av koordinator. Kontaktlegen kan delegere oppgaver til koordinator der det er forsvarlig og hensiktsmessig, og avklart med koordinator.

Kontaktlegen er for eksempel i dialog med fastlegen i medisinske spørsmål, mens koordinator er i dialog med koordinator i kommunen om praktiske spørsmål og med andre tjenesteytere, etater og institusjoner om forhold der det er aktuelt å samordne tjenester. Se for øvrig retningslinje for kontaktlege/-psykolog i spesialisthelsetjenesten.

e. Forholdet mellom forløpskoordinator og koordinator. Pasienter som omfattes av pakkeforløp med tilhørende      forløpskoordinatore, vil ofte ha behov for «koordinerte tjenester», eventuelt «komplekse eller langvarige tjenester», og  oppfyller dermed vilkårene for å få tilbud om koordinator i spesialisthelsetjenesten. For disse pasientene vil det være naturlig  at det er forløpskoordinatoren som ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen.(3)

f. For pasienter med behov for koordinerte tjenester fra kommunen skal koordinator varsle koordinerende enhet i kommunen om pasientens helsetilstand og antatte behov for re-/habilitering/tverrfaglige tjenester og eventuelt behov for tilrettelegging hjemme.

g. For pasienter med behov for videre rehabilitering i kommunen skal koordinator når det er hensiktsmessig innkalle koordinerende enhet, fastlege, og andre aktuelle samarbeidspartnere til samarbeidsmøte.

h. Koordinator har ansvar for å følge opp innspill fra pasient og pårørende, og bidra til en prosess som sikrer brukermedvirkning og god dialog.

 

 Oppgaver i forhold til IP:

i. Koordinator skal undersøke om pasienten har behov for individuell plan, samt informere pasient/pårørende om retten til og formålet med individuell plan.

j. Koordinator har ansvar for å sikre framdrift i arbeidet med individuell plan når det er aktuelt i den perioden pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten.[3].Se egen mal i DIPS. 

k. Dersom pasienten har behov for en koordinator i kommunen og/eller en individuell plan som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, skal koordinator varsle koordinerende enhet i pasientens hjemkommune. Brevmal i DIPS skal brukes. Se for øvrig regional rutine:
REGISTRERE OG SENDE MELDING OM BEHOV IP/KOORDINATOR

Ved melding om vurdert behov for barnekoodinator i kommunen brukes samme brevmal med følgende tilføyelse i overskriften GJELDER BARNEKOORDINATOR. 

        l. Ved behov, skal koordinator fra spesialisthelsetjenesten bistå kommunens koordinator i arbeidet med IP og bidra med  nødvendig dokumentasjon av  helsetilstand og funksjonsnivå. Dette er særlig viktig ved endringer av helsetilstanden.Se egen veileder for elektronisk individueell plan (e-IP) i samarbeid med kommunen. 

 

 5.3 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten (1, 2,3,4)

a. Helseforetaket skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE) (1).

b. KE i Helse Stavanger HF har et overordnet ansvar for opplæring og veiledning av koordinator.

c. KE arrangerer Dialogforum for koordinator og kontaktpersoner i Helse Stavanger HF som del av opplæringsansvaret.

d. KE kan bidra med opplæring/veiledning direkte til kliniske avdelinger på etterspørsel.

e. KE i Helse Stavanger har virkeområde på tvers av klinikkene. 

 

6  Rett tilå klage (5)

Helsepersonell har ansvar for å orientere pasient eller representant for pasient om retten til å klage på at pasient ikke har fått oppnevnt koordinator. Rett klageinstans er Statsforvalteren i Rogaland. For regler om klage se pasient- og brukerrettighetsloven §§ 7.2 og 2.5b 

 

7 Avvik:

Meldes i synergi

 

8 Kilder/Referanser

Eksterne referanser: 1) Spesialisthelsetjenesteloven og rundskriv IS-5/2013 Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer 2) Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator. 3) Forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester  4) Helsedirektoratet, Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 5) Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, Nasjonal veileder  6) Prop 91L (forarbeid til helse- og omsorgstjenesteloven) 7) Lov om pasient og brukerrettigheter 8) Delavtale 2b og 2c mellom kommunene i Helse Stavanger og kommunene i foretaksområdet 9) Lov om helsepersonell 10) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) 11) Helsedirektoratets veileder IS-2466 – Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten 12) Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)   Intern referanser: 13) Prosedyre for individuell plan 14) Retningslinje for kontaktlege 15) Registrering av roller overfor pasient i DIPS 16) Prosedyre elektronisk individuell plan (e-IP) i samarbeid med kommunen