Dokumentasjon i Natus fødeavdelingene v. 1.0, 16.12.2019

Prosedyre Kvinneklinikken SUS©

Ny prosedyre

 

 

Kontaktårsak

Alltid skriv kontaktårsak ved poliklinisk konsultasjon eller innleggelse.

 

Differensiering

Differensier/oppdater differensiering ved innleggelser og i fødsel, dersom kvinnen går fra grønn til rød gruppe på noe tidspunkt.

 

Journal

§  Jordmor med ansvar for kvinnen skriver rapport i Natus etter hver vakt, også i aktiv fødsel.

§  Avgitt informasjon til kvinnen skal dokumenteres.

§  Viktig informasjon markeres som signalinformasjon (NB-notat, smitte, prosjekt, cave, blodtype/rhesus)

§  Telefonsamtaler dokumenteres.

 

Pasientoversikt/Helsekort:

Oppdater informasjon og fyll ut alt. Søk opp fars personnummer. Dobbeltsjekk adressen.

 

Kurve/partogram

§  Blyantnotat

o   Dokumenter viktige hendelser. Ved tilkalling av lege under fødsel, skal det dokumenteres i partogrammet med riktig tidspunkt.

o   Tiltak som gjøres under fødsel som ikke kan føres andre plasser. Eks stillingsendringer, inntak av mat og drikke, tiltak ved avvikende eller patologisk CTG

o   Dokumenter hvilken jordmor som overtar/er tilstede

§  Induksjon

o   Vurder Bishop score ved vaginalundersøkelse, skriv Bishop 13 dersom kvinnen ikke er vaginalundersøkt. Skriv i merknadsfelt om Cytotec er gitt vaginalt eller per oralt.

o   Ved ballong eller amniotomi dokumenteres det under Induksjon av den som utfører tiltaket. Dette gjelder også Oxytocindrypp ved induksjon.

§  Amniotomi, dokumenter indikasjon.

§  Vannavgang, dato, klokkeslett, mengde, utseende, lukt

§  Fødselens starttidspunkt

§  Tiltakslinjer settes opp i aktiv fødsel

§  Medisinering

o   Alle legemidler som gis i fb med svangerskap/fødsel (tidspunkt, mengde, styrke).

o   Husk å dokumentere Konakion i barnets kurve (tidspunkt, mengde og styrke).

o   Hvis kvinnen har epidural: dokumenter tidspunkt den bestilles og tidspunkt for når anestesi kommer/den blir gitt.

o   CTG/STAN-nummer legges inn som en engangsmedisinering i partogrammet slik at man senere kan finne den fram ved behov. Den trenger ikke administreres.

§  Fosterlyd/rier

o   Dokumenter fosterets hjertelyd (variabilitet, varighet av lytting, når det ble lyttet i forhold til ri, evt aksellerasjoner i kommentarfeltet ved auskultasjon), minst hvert 30. minutt dersom man lytter intermitterende i aktiv fødsel, x 1 per time dersom man har en pågående CTG-/STAN registrering. Dokumenter mors puls.

o   Dokumenter vurdering av rier x 1 per time

§  Bestemt sectio

o   Legg inn hastegrad, klokkeslett, indikasjon

§  Trykkestart

o   Dokumenter trykkestart, husk å kommentere hvorfor man evt begynner å trykke før 2 timer (eks patologisk ctg, hvilken lege som er varslet)

o   Dokumenter tiltak underveis i trykketiden, eks med blyantnotat (ulike fødestillinger, tilkalling av jordmor2 eller lege, hvilke planer blir lagt?)

§  Registrer barnet

o   Fødselstidspunkt og kjønn. NB! Avklar hvem som gjør dette, slik at det ikke blir lagt inn falske tvillinger!

§  Uterus, dokumenter kontroll av uterus (hvert 15.min inntil 2-timers stell)

§  Overflytning til 7G eller 7I

o   Skriv overflytningsnotat etter fødsel. Bruk sjekkliste ved rapportering (SBAR).

 

Oppsummering fødsel

§  Fyll ut alle punkter under oppsummering

§  Suturering

o   Hvilken type rift, suturmateriale, hvordan og hvem suturerer, kontroll av sfinkter evt dobbeltkontroll ved jordmor/lege

§  Dokumenter dersom noen opplysninger mangler (for eksempel blodgass, vannavgang).

§  Godkjenn når alle opplysninger er lagt inn (lagre underveis).

 

2-timers stell

§  Jordmor legger inn opplysninger på mor (BT, uterus, vannlating, evt andre opplysninger).

§  Barnepleier, evt jordmor legger inn opplysninger på barnet (temp, oksygenmetning, evt andre opplysninger).

 

Protokollering

§  Dobbeltsjekk mors og fars fødselsdato/personnummer/nødnummer og adresse.

§  Gå gjennom alle punkter, jordmor godkjenner protokollen når alle opplysninger er lagt inn.

§  Dersom opplysninger endres etter godkjenning, må man trykke «oppdater» og godkjenne protokollen på ny. Dersom det er endring av far/medmor, må en ta kontakt med Natus-ansvarlig.

Skjema

§  Melding til bidragsfogden når mor er ugift/enslig forsørger.

§  Alle andre skjema går elektronisk